Снижение дозы глюкокортикоидных гормонов

(29 Голосов)
Рейтинг пользователей: / 29
ХудшийЛучший 

Ответственным моментом в лечебной работе врача любой специальности при использовании глюкокортикоидных гормонов является выбор оптимальной дозы препарата. Не менее серьезная проблема возникает при необходимости полной отмены глюкокортикоидов.

Наилучшая методика отмены глюкокортикоидов — постепенное снижение дозы гормонов. При этом создаются условия для восстановления функциональных возможностей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Не рано ли начинать снижать дозу глюкокортикоидов?

Каким темпом " уходить" от приема глюкокортикоидов?

Можно ли полностью отменить препарат или больной должен остаться на минимальной поддерживающей дозе?

Эти и множество других жизненно важных для судьбы больного вопросов приходится решать каждому врачу, соприкасающемуся с пациентом, длительно принимающим кортикостероидные гормоны. Глюкокортикостероидные гормоны — это грозное оружие в борьбе с заболеваниями, и оно требует к себе очень внимательного и ответственного отношения.

Когда следует уменьшать лечебную дозу глюкокортикоидов? Единых подходов для всех ситуаций не существует. Когда глюкокортикостероидные гормоны применяются в неотложных ситуациях, подобных вопросов не возникает. Если больной получает стероидные гормоны в течение 1 — 3 сут, то после этого препарат можно отменять одномоментно. После такой краткосрочной гормональной терапии в большинстве случаев признаки синдрома отмены не развиваются.

После коротких курсов лечения (до 2 нед) при необходимости быстрой отмены препарата допустимо ежедневное снижение дозы на 25 и даже 50% от предыдущей. При более длительном лечении возникает риск синдрома отмены.

Постепенное снижение дозы глюкокортикоидов необходимо во всех случаях, если больной принимал их с противовоспалительной целью свыше 2 — 3 нед. В подобных ситуациях резкое уменьшение суточной дозы сопровождается двойным риском для больного. Во-первых, уже через 2 — 3 нед на фоне приема экзогенных стероидов в организме развивается функциональная недостаточность коры надпочечников (ятро-генный гипокортицизм). Во-вторых, резкая отмена глюкокортикоидов может спровоцировать развитие синдрома " рикошета", когда вновь отмечается обострение патологического процесса.

Доза и темпы снижения кортикостероидных гормонов при разных заболеваниях различны. Неодинаковы также реакции организма на прекращение гормональной терапии.

Обычно к снижению дозы кортикостероидных гормонов приступают в тот период, когда достигнуто клинико-лабораторное улучшение или определенный терапевтический эффект. При ряде заболеваний, к примеру, при системной красной волчанке, снижение дозировки начинают после нормализации лабораторных показателей.

С другой стороны, время начала снижения зависит также от исходной дозы глюкокортикоидов. Раньше можно приступить к снижению дозы, если больной получал 60 — 80 мг преднизолона в сутки, позднее — при дозе 15 — 20 мг /сут.

В некоторых случаях сигналом к началу снижения суточной дозы являются возникшие побочные эффекты препаратов. Иногда эта проблема решается клиническим опытом лечащего врача.

Как быстро снижать дозу принимаемых глюкокортикоидов?}^^. этот вопрос также не существует однозначного ответа. В разных литературных источниках можно найти десятки схем снижения дозы глюкокортикоидов при достижении терапевтического эффекта. Они все разные, и врачу нелегко выбрать наилучшую рекомендацию. Не стоит из этого делать проблему. Необходимо знать общие принципы снижения дозы, а остальное, как говорят, дело техники. Общие подходы к снижению дозы глюкокортикостероидных гормонов следующие.

• Чем выше исходная лечебная доза препарата, тем более быстрым темпом можно от нее " уходить".

• От высокой дозы " уходят" быстрее; достигнув средней дозы, темп снижения замедляется; при низкой дозе отмена препарата идет очень медленным темпом.

• Чем более длительное время больной принимал глюкокортикоиды, тем медленнее следует " уходить" от их приема.

• Чем большую роль в патогенезе заболевания играет состояние функции коры надпочечников или эндокринной системы в целом, тем медленнее необходимо снижать дозу принимаемых глюкокортикоидов.

• Чем быстрее склонны пациенты с конкретной патологией к развитию гормонозависимости, тем более медленным должен быть темп снижения дозы экзогенных глюкокортикоидов.

• Чем дольше больной принимал препарат с длительным периодом полувыведения, тем медленнее следует снижать суточную дозу.

Рассмотрим конкретную клиническую ситуацию.

Если от суточной дозы 60 мг преднизолона отнять 1/2 или даже полную таблетку (5 мг), для организма это менее значимо, чем такое же количество гормонального препарата отнять от дозы 10 — 15 мг/сут. Другими словами, чем выше экзогенно вводимая доза, тем менее существенно для организма больного начальное снижение дозы препарата.

Начав снижение дозы с 60 мг преднизолона, можно уменьшить ее на 1/2 табл. в 3 — 4 дня, то есть за одну неделю на 1 табл. Снизив дозу препарата в предложенном ритме до 40 мг/сут, дальнейшее уменьшение суточной дозы проводят на 1/2 табл. в неделю. При суточной дозе в 30 мг преднизолона можно продолжать снижение на 1/2 табл. в неделю (так удобнее для больного), но после каждого очередного снижения дозы делают недельную паузу. В этот период организм " привыкает" к имеющейся суточной дозе глюкокортикостероидных гормонов. Спустя неделю вновь уменьшают дозу на 1/2 табл. Фактически каждое очередное снижение дозы препарата происходит 1 раз в 2 недели.

При суточной дозе в 10 — 15 мг преднизолона или 8 — 12 мг ме-тилпреднизолона темп снижения остается прежним, но дозу уменьшают не на 1/2, а на 1/4 табл. в неделю.

Особенно внимательным нужно быть при приближении к дозе, соответствующей физиологической потребности организма, что составляет обычно 5 — 7,5 мг преднизолона в сутки или соответствующее количество других стероидов.

В патогенезе, к примеру, системной красной волчанки существенную роль играет состояние функции коры надпочечников. При первичном гломерулонефрите или ревматизме подобной зависимости не прослеживается. При одинаковой длительности предшествующего приема глюкокортикостероидных гормонов у больного системной красной волчанкой темп снижения их дозировки должен быть самым медленным. У больных гломерулонефритом или ревматизмом " уходить" от приема глюкокортикоидов можно быстрее.

Возможны другие ситуации. При ревматоидном артрите или бронхиальной астме у больных достаточно быстро развивается состояние гормонозависимости. При хроническом гепатите или неревматическом миокардите такая закономерность не характерна. Следовательно, уменьшать дозу глюкокортикоидных гормонов у больных ревматоидным артритом или бронхиальной астмой необходимо более медленным темпом, чем при гепатите или миокардите.

Если больной принимал солу-медрол (препарат со средним периодом полувыведения), то темп снижения дозы мог быть большим, чем при адекватном приеме целестона (длительный период биологического полувыведения).

Конкретные примеры можно продолжать, однако вывод один: в каждой конкретной клинической ситуации врач на основании знаний патогенеза и особенностей течения заболевания, фармакокинетики и фармакодинамики используемого кортикостероидного препарата, а также общих принципов снижения дозы глюкокортикоидов должен выбрать оптимальную схему приема лекарственного средства. При работе с глюкокортикоидными гормонами стандартов или жестких схем не существует.