Поражение респираторного тракта при ВИЧ-инфекции
Поражения респираторного тракта при ВИЧ-инфекции являются основной причиной заболеваемости и смертности. Более чем у 80 % больных ВИЧ-инфекцией диагностируются поражения легких, из которых 90% имеют инфекционный генез.
J-L. Magnenat et al. (1991) приводят варианты патологии респираторного тракта у 101 больного ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар по поводу заболеваний легких (табл. 1). При этом почти у половины больных диагностирована бактериальная пневмония и у четверти — пневмоцистная пневмония.
Таблица 1
Клинические проявления у больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар по поводу заболеваний респираторного тракта
|
Диагноз |
Частота, % |
|
Бактериальная пневмония |
45.5 |
|
Пневмоцистная пневмония |
27 |
|
Туберкулез легких |
4,3 |
|
Другие микобактериозы |
4 |
|
Саркома Капоши |
7 |
|
Бронхит |
5 |
|
Лимфома |
2.1 |
|
Первичная легочная гипертензия |
2.1 |
|
Прочие* |
3 |
* Синуситы, кардиогенный отек легкого, респираторный дистресс-синдром, неспецифическая интерстициальная пневмония.
J. М Wallace et al. (1993) в течение 1,5 лет наблюдали за большой группой ВИЧ-инфицированных с ранних стадий заболевания.
В амбулаторных условиях у 1/3 за это время выявлялись ОРВИ, у 16% больных — бронхиты. В условиях стационарного обследования из условно-патогенных возбудителей на первом месте патологию легких обусловили P. carinii, из патогенных возбудителей — бактериальные пневмонии и прочие инфекции легких.
В связи с тем, что наиболее характерные для ВИЧ/СПИД суперинфекции вызываются возбудителями разной степени патогенности, прослеживается определенная зависимость развития суперинфекций от степени иммунодефицита (рис. 1).
Респираторная симптоматика чаще проявлялась кашлем и одышкой, причем частота клинических проявлений патологин дыхательных путей зависела от степени иммунодефицита (табл. 71).
Рис. 1. Взаимосвязь суперинфекций легких и степени иммунодефицита у больных ВИЧ/СПИД
В России по данным О. Г.Юрина (1999) инфраструктура легочной патологии у больных ВИЧ-инфекцией чаще представлена бактериальными пневмонией и бронхитами (41,5%), туберкулезом, снизилась частота пневмоцистной пневмонии.
Так как инфекционные поражения легких являются результатом иммунодефицита, на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда уровень и функция СD4-лимфоцитов относительно сохранены, у больных выявляют те же болезни легких, что и у остального населения. По мере нарастания иммунодефицита растет частота патологии респираторного тракта и преимущественно за счет условно-патогенных возбудителей. На первое место выходит пневмоцистная пневмония и другие протозойные, грибковые, вирусные, микобактериальные, бактериальные поражения легких.
Таким образом, в патологии легких у больных ВИЧ-инфекцией преобладают бактериальные пневмонии различного генеза, но пневмококковая пневмония встречается в 5 раз чаще, чем в остальной популяции населения. Бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных часто сопровождаются бактериемией и могут рецидивировать даже после адекватной терапии. Не редки нозоко-миальные пневмонии, так как частые госпитализации увеличивают риск инфицирования S. aureus, P. aeruginosa и кишечной грамотрицательной флорой.
В связи с пандемией ВИЧ-инфекции приобрел актуальность ранее мало известный для врачей М. avium complex (М. avium intracellular), наиболее часто встречается у больных ВИЧ-инфекцией. Этот вид микобактериоза склонен к генерализации с поражением различных органов.
Клинически MAC проявляется лихорадкой, кашлем, одышкой. Рентгенологически определяются тонкостенные полости и сетчатые модулярные инфильтраты, напоминающие туберкулез. Заболевание протекает торпидно, с редкими обострениями.
Среди респираторной патологии вирусного генеза у больных ВИЧ-инфекцией чаще выявляется диссеминированная цитомегаловирусная инфекция (рис. 2), причем на фоне пневмонии она проявляется в виде хориоретинита, энцефалита, эзофагита, гепатита, колита, поражения надпочечников. Цитомегаловирусная пневмония диагностируется у 23% больных. Клинические и рентгенологические признаки ЦМВ-пневмонии не специфичны.
Помимо цитомегаловируса пневмонию могут обусловить вирусы простого и опоясывающего герпеса. Диагноз герпетической пневмонии может быть установлен только при гистологическом подтверждении легочного поражения, если других патогенов не выявлено, диагноз пневмонии устанавливают рентгенологически: в этих случаях обнаруживают диффузные двусторонние инфильтраты у больных с распространенным опоясывающим герпесом.
Рис. 2. Цитомегаловирусные клетки в легких
У больных ВИЧ-инфекцией криптококкоз обычно протекает в виде менингита, но одновременно у 10-30% больных диагностируется пневмония. Причем на стадии СПИДа у больных с криптококкозом без поражения ЦНС почти в 2/3 случаев диагностируется легочная патология, в то время как у больных с криптококковым менингитом лишь в 18% обнаруживают признаки поражения легких [Рахманова А. Г., 2000]. Легочный криптококкоз протекает скрыто или по типу неспецифической пневмонии, поэтому эта форма выявляется редко. Для клиники характерны кашель с мокротой, иногда с прожилками крови, тупые ноющие боли в грудной клетке, тахипноэ, чувство нехватки воздуха, иногда приступы удушья. Рентгенологически выявляют фокальные или диффузные интерстициальные инфильтраты в средних и нижних отделах легких 2-7 см в диаметре.
Пневмонию может обусловить токсоплазма, причем патология легких может быть как самостоятельным процессом, так и осложнением основной локализации токсоплазм - энцефалита или абсцесса головного мозга.
Кроме того, пневмония может быть проявлением стронгилоидоза, криптоспоридиоза, микроспоридиоза, акантамебиаза. У больных легочным криптоспоридиозом часто бывает непрерывный кашель.
Известны 7 патогенных для человека видов рода Acanthamoeba, которые вызывают локальную (кожные язвы, пневмонии, кератиты) или генерализованную формы патологии с развитием гранулематозного амебного энцефалита [Рахманова А. Г., 2000]. Обычно' на фоне последнего развивается бронхопневмония, которая и является наиболее частой причиной смерти. Клинико-рентгенологическая картина поражения легких при акантамебиазе неспецифич-на. Для диагностики акантамебиаза используют материал глубокого соскоба с роговицы, биоптата язвы, слизь из горла, носоглотки, кожные узелки, фекалии, спинномозговую жидкость
Из группы микотических инфекций для больных ВИЧ/ СПИД весьма характерной является пневмоцистная пневмония (рис. 3), включенная в группу СПИД-индикаторных заболеваний.
В первые годы пандемии ВИЧ-инфекции пневмоцистная пневмония определялась примерно у 70% больных и, несмотря на раннюю диагностику и активную терапию, смертность достигала 10-20% [Freedberg К. A. et al, 1991]. Сейчас на фоне активной антиретровирусной терапии и медикаментозной профилактики пневмоцистоза у больных с выраженным иммунодефицитом частота пневмоцистной пневмонии снизилась.
Рис. 3. P. carinii в альвеолярном экссудате при малом увеличении
Клинически пневмоцистная пневмония проявляется лихорадкой, одышкой, недомоганием, стойким кашлем, также могут быть озноб, боль в грудной клетке, отделение мокроты. Возможны пневмоторакс, плевральные буллы и кистозные поражения. Рентгенологически определяют диффузные двусторонние интерстициальные инфильтраты (рис. 4).
Рис. 4. Пневмоцистная пневмония у больного ВИЧ-инфекцией
Для патологии легких у больных ВИЧ-инфекцией детей характерна лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП). Она имеет неясную этиологию, обычно встречается у детей на стадии СПИД, но может определяться и у взрослых. Клинически для ЛИП характерны медленно прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель, могут быть лихорадка и потеря веса. При аускультации часто слышны хрипы в нижних отделах легких. Рентгенологически определяют двусторонние нижнедолевые интерстициалъные или ретикулонодулярные инфильтраты, корни расширены. В анализах крови — гипергаммаглобулинемия и лимфоцитоз.
Таким образом, у больных ВИЧ-инфекцией часто встречаются пневмоцистная, бактериальная, атипическая пневмония; туберкулез легких; пневмония, вызванная атипическими микобактериями; цитомегаловирусная пневмония, токсоплазменная пневмония, криптококковая пневмония; пневмония, вызванная гистоплазмами, кокцидиями; лимфома легких, легочная локализация саркомы Капоши, вы-потной плеврит, пневмоторакс, бронхоплевральная фистула, острый респираторный дистресс-синдром.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|